Общеклинические исследования

Бондаренко В.А.¹, Бондарь Т.П.², Иванова В.Н.¹, Карнаухова Н.В.¹, Шибанов А.Н.³

¹ Ставропольская государственная медицинская академия, кафедра клинической лабораторной диагностики, г. Ставрополь

² Ставропольский государственный университет, г. Ставрополь

³ ЗАО «А/О Юнимед», г. Москва

 Из архива журнала "Урология"

Для определения содержания белка в моче у больных с обменными нефропатиями в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) унифицирован метод с применением сульфосалициловой кислоты (ССК-метод) [3, 6, 11]. Широкое распространение в лабораторной практике получили методы «сухой химии» (тест-полоски, выпускаемые различными фирмами). Методы «сухой химии» являются полуколичественными и служат для быстрой оценки содержания белка в моче [3, 5].

 Протеинурия – один из наиболее значимых симптомов, отражающих поражение органов мочевой системы, преимущественно почек.

 Получаемые результаты при анализе концентрации белка в моче ССК-методом не удовлетворяют требованиям ЛПУ по точности и воспроизводимости [4, 10, 12, 13]. Это обусловлено многочисленными ограничениями метода, связанными с интерференцией разнообразных факторов: как особенностями исследуемого образца (присутствие в моче различных веществ, цвет, мутность, реакция рН мочи и др.), так и внешними факторами (условия реакции преципитации, встряски пробы, низкое качество рабочих реагентов, приготовленных в КДЛ «кустарным» способом и др.).

Полуколичественные анализы с помощью тест-полосок также не позволяют получать однозначные результаты, которые, кстати, не всегда совпадают с данными количественных методов [9, 15, 16].

 По этим причинам выявление протеинурии у пациентов с обменной нефропатией представляет определенные трудности. Данное исследование актуально тем, что при обменных нефропатиях у детей микропротеинурия расценивается как патологическая, если она превышает 70-100 мг/сут [1, 8], а, как известно, малые концентрации белка не всегда выявляются при исследовании мочи, используемыми в настоящее время методами [3, 6].

 В связи с вышеуказанным, целью настоящей работы явилось изучение эффективности применения недавно появившегося в России пирогаллолового метода (ПГК-метода) [4, 14] для выявления микропротеинурии у больных детей с обменной кристалло-кальциевой нефропатией и контроля за лечением.

 Материалы и методы. Для решения поставленной задачи была обследована группа больных, находящихся на лечении в Детской краевой клинической больнице г. Ставрополь в отделении нефрологии. Исследование лабораторных показателей проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории Детской краевой клинической больницы. Основные клинические симптомы: длительная стойкая кристаллурия, отягощенная родословная, а так же наличие транзиторного мочевого синдрома в виде микропротеинурии, абактериальной лейкоцитурии, микрогематурии и повышение уровня суточной экскреции уратов и оксалатов, а у части пациентов – повышение уровня мочевой и щавелевой кислот в сыворотке крови. Все больные предъявляли жалобы: дизурические расстройства, боли в животе, и у девочек – вульвиты и вульвовагиниты.

 В результате, на основании жалоб, клинических проявлений и изменений лабораторных показателей установлен клинический диагноз: обменная нефропатия, кристалло-кальциевая кристаллурия [2, 7].

 Возраст обследованных больных от 5 лет до 12 лет. Длительность болезни более 3-х лет. Контрольную группу составили 20 здоровых человек.

При макроскопическом исследовании мочи у всех больных отмечали неполное или полное помутнение мочи, рН слабокислая или кислая, а при микроскопии осадка обнаруживали оксалаты, эпизодически ураты, кристаллы мочевой кислоты, гиалиновые цилиндры, абактериальную лейкоцитурию, эпизодическую эритроцитурию.

Определение концентрации белка в моче проводилось одновременно тремя методами: ССК-методом, ПГК-методом (набор реагентов «ЮНИ-ТЕСТ-БМ» компании ЗАО «А/О Юнимед», Россия) и методами «сухой химии» (тест-полоски «Пентафан» фирмы «Лахема», Чехия).

 При использовании тест-полосок построения калибровочного графика не требовалось. Оценка результатов проводилась с использованием шкалы референтных значений. Основной определяемый компонент - альбумин [3, 5].

При применении ССК-метод [11] построение калибровочной зависимости является обязательным. В нашем исследовании линейность измерения сохранялась до 1 г/л.

Построения калибровочной прямой при проведении исследования по стандартной методике ПГК-методом не требуется[4, 14], так как используются заранее предложенные расчетные коэффициенты для спектрофотометрии. Линейность исследования сохранялась до 2,5 г/л.

Измерение проводились на фотометре КФК-3 (ОАО «Загорский оптико-механический завод», Россия), с использованием длины волны 590 нм (для ССК-метода) и 600 нм (для ПГК-метода), согласно методическим указаниям.

Из 43 обработанных проб, наличие белка выявили у 26 больных тест-полосками, у 30 – ССК-методом и у 40 – ПГК-методом. У троих пациентов наличие белка не определялось ни одним из перечисленных методов. Определяемые концентрации белка ССК-методом от 0,022 до 0,6 г/л, ПГК-методом – от 0,003 до 1,9 г/л.

В результате проведенного исследования установлено, что белок в моче ССК-методом не выявлен у 30% пациентов (рис. 1), а ПГК-методом – у 7% пациентов (рис. 2). Полученные данные позволяют считать, что у значительной части больных не выявляются невысокие концентрации белка в разовых порциях мочи, а, значит, не устанавливается диагноз нефропатии и, как следствие, не проводится соответствующая диагнозу реабилитация.

Рис. 2. Результаты определения концентрации общего белка в моче ПГК-методом.

Микропротеинурия обнаружена ССК-методом у 16% больных, а ПГК-методом – у 37% пациентов.

Всем больным назначалась стандартная схема лечения. Диета с исключением оксалогенных продуктов, картофельно-капустный стол по 10-14 дней в месяце. Дополнительное питье по 20-25 мл/кг массы тела в сутки в зависимости от возраста. Курсы витаминов группы В₆, В₁₅, А, Е (аевит), ксидифон, димефосфон, цистон в возрастной дозировке по 2-3 недели ежеквартально. Фитотерапия – отвар овса, льна, спорыша. Лечение проводилось от 6 до 12 месяцев.

После проведенного лечения отмечали отсутствие характерных для данного заболевания клинических симптомов, в том числе у детей, микропротеинурия у которых не выявлялась сульфосалициловым методом, и инволюцию лабораторных показателей.

В частности, при макроскопическом исследовании отмечали: прозрачность мочи – полная, рН мочи слабокислая и нейтральная, а при микроскопии осадка отмечали отсутствие солей, цилиндров, содержание лейкоцитов и эритроцитов в пределах нормы. При определении концентрации белка в моче ПГК-методом установили полное его отсутствие у 86% пациентов, концентрация белка ниже следовых значений – у 9%, и выше 0,033 г/л – у 5%.

Таким образом, при первичном обследовании протеинурия разной степени выраженности установлена ПГК-методом у 93% больных, а после проведенного лечения наличие белка в моче отмечали лишь у 14% детей данной группы (см. рис. 3).

Рис. 3. Наличие протеинурии у больных до и после лечения.

 Выводы: ПГК-метод является высокочувствительным тестом для определения протеинурии. Он позволяет выявлять наличие микропротеинурии у больных с обменной нефропатией. 

Использование других методов определения концентрации белка в моче у больных с данной патологией имеет серьезные ограничения. В частности, при микропротеинурии применение диагностических полосок зачастую неэффективно, так как их чувствительность не позволяет определять концентрации белка в моче ниже 0,1 г/л. При обменной нефропатии в моче присутствуют оксалаты, ураты, соли мочевой кислоты, которые способны оказывать влияние на результаты, полученные при анализе ССК-методом. При анализе ПГК-методом влияние матрикса мочи не отмечено.

 Использование ПГК-метода не только позволяет выявить группу больных с микропротеинурией, но и дает возможность контролировать их лечение и дальнейшую динамику появления незначительных концентраций белка в моче у данной категории детей. Определяя микропротеинурию более чувствительным методом, мы можем диагностировать обменную нефропатию на более ранних стадиях, а значит - улучшать эффективность лечебно-профилактических мер.

 Доказана эффективность данной схемы лечения у больных с обменной нефропатией, оксалатно-кальциевой кристаллурией.