Гематология

16.12.2009

Автоматический анализ крови - нормальные значения показателей эритроцитарного звена

Опыт внедрения гематологических анализаторов в клинико-диагностические лаборатории показывает, что результаты, получаемые с их помощью, нередко входят в противоречие с устоявшимися в практике ЛПУ нормальными величинами. Это связано с метрологическими различиями традиционных ручных и современных автоматизированных методов.

Ниже приведены рекомендуемые пределы основных показателей крови, получаемые при исследовании на современных гематологических анализаторах. 

Нормальные значения гемограммы взрослых, получаемые на гематологических анализаторах

1. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ./Под ред. Н. У. Тица. – М.: Медицина, 1986, 480 с.
2. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Перевод с англ. Под редакцией В. В. Меньшикова; М.: Издательство «Лабинформ», - 1997.– 960 с.) 

 ** Нормальные значения концентрации лейкоцитов, приводимые в справочнике: Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. / Под ред. Н. У. Тица. – М.: Медицина, 1986, 480 с.

*** Величины разработаны рабочей группой экспертов при ВНМКЦ по лабораторному делу и утверждены МЗ СССР в 1978 г. 

• Анемии
• Гипергидратация
• Острая кровопотеря
• Поздние сроки беременности

Гематокрит Hct представляет собой объемную фракцию эритроцитов в цельной крови и зависит от их количества и объема. В современных гематологических анализаторах показатель гематокрита является расчетным (вторичным) параметром, получаемым при умножении количества эритроцитов на средний объём эритроцита.

• криоглобулинемии;
• наличии в пробе гигантских тромбоцитов;
• гиперлейкоцитозе > 50 Г/л;
• гипергликемии > 33,3 ммоль/л.

К ложному занижению показателя гематокрита при аппаратном анализе приводят:

• агглютинация эритроцитов;
• выраженный микроэритроцитоз (< 36 фл).

Клинико-диагностическое значение

Повышение гематокритной величины

• Нахождение на больших высотах
• Новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина
• Поликистоз почек
•  Хронические заболевания легких
• Эритроцитозы
• Состояния, сопровождающиеся уменьшением объема циркулирующей плазмы (диабет, неукротимая рвота, ожоговая болезнь, перитони, профузная диаре, чрезмерное потоотделение)

Снижение гематокритной величины

МСН (Мean Сorpuscular Нemoglobin) характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците и отражает массу гемоглобина в «среднем» эритроците. Этот параметр можно вычислить из показателя гемоглобина и количества эритроцитов:

МСН пг = Нb г/л / RBC Т/л.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците и используемый также цветовой показатель (ЦП) выражают одну и ту же характеристику клеток – среднее количество гемоглобина в эритроцитах, но первый показатель даёт абсолютное значение в пикограммах, а второй даёт содержание гемоглобина в эритроцитах в условных единицах:

Значение цветового показателя можно также вычислить по следующей формуле:

Эти два показателя полностью заменяют друг друга, поэтому нет необходимости вычислять цветовой показатель, если в лаборатории есть гематологический анализатор, рассчитывающий МСН автоматически.

Следует отметить, что повышение MCH свыше 34 пг (гиперхромия) не связано с увеличением концентрации гемоглобина в эритроцитах, а зависит исключительно от увеличением объема самих эритроцитов. Это объясняется тем, что концентрация гемоглобина в эритроците имеет предельную величину, не превышающую 0,37 пг на 1 фл объема эритроцита (при больших концентрациях гемоглобин может переходить в кристаллическую форму, что приведёт к лизису эритроцита). При условии предельной насыщенности гемоглобином нормальные эритроциты, имеющие объем 90 фл, содержат 34 пг гемоглобина. Таким образом, гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом.

Ложное завышение МСН получается при ошибках, вызывающих увеличение уровня гемоглобина и занижение количества эритроцитов.

• Анемии, сопровождающие цирроз печени
• Гиперхромные анемии
• Мегалобластные анемии

• Анемии при злокачественных опухолях
• Гипохромные анемии

МСНС (Мean Сorpuscular Нemoglobin Сoncentration) – отражает концентрацию гемоглобина в «среднем» эритроците, т. е. отношение содержания гемоглобина к объёму клетки и характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Этот параметр можно высчитать из показателей гемоглобина и гематокрита:

Среднее содержание гемоглобина в эритроците является самым стабильным, генетически детерминированным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 4-5 %. Клетка может быть большой, а может быть маленькой, их может быть много, а может быть мало, но концентрация гемоглобина в клетке связана со структурой клетки и практически не меняется. Поэтому границы нормы по МСНС являются очень узкими. Из всех эритроцитарных индексов МСНС меньше всего подвержен колебаниям при патологических состояниях.

МСНС имеет чётко установленный верхний предел, поэтому любые неточности, связанные с определением количества эритроцитов, гемоглобина и MCV, часто приводят к увеличению МСНС выше предельных значений. Этот параметр эффективен для контроля качества и может быть использован как индикатор ошибки прибора, или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. Стабильность калибровок, правильное функционирование прибора полезно контролировать по текущему среднему значению МСНС. Оно должно колебаться в пределах 34 плюс минус 2 единицы.

Клинико-диагностическое значение

• Гипертонические нарушения водно-электролитной системы
• Гиперхромные анемии – сфероцитоз, овалоцитоз

• Гипотонические нарушения водно-электролитной системы
• Гипохромные анемии

Верхняя граница растворимости гемоглобина в воде составляет 37 г/дл, поэтому повышение, выходящее за рамки нормальных значений МСНС, отмечается чрезвычайно редко. Результаты выше 37 г/дл являются четким указанием на необходимость повторить анализ. Одной из возможных причин повышения MCHC является гемолиз.

Для определений нарушений водно-электролитного баланса следует анализировать изменения значений МСНС, а не их абсолютные величины.

При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСНС (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСНС, полученными с помощью гематологических счетчиков, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде. Гематокрит для этого расчета должен быть определён унифицированным методом с помощью центрифугирования.

МСV (Мean Сorpuscular Volume) – средний объем эритроцита, определяемый практически всеми современными гематологическими анализаторами. MCV измеряется в фемтолитрах – фл.

MCV можно вычислить по величине гематокрита и количеству эритроцитов:

Большинство гематологических анализаторов позволяют охарактеризовать эритроциты объёмом от 30 до 250 – 300 фл. Измерение MCV проводится одновременно с подсчётом эритроцитов по величине амплитуды импульсов, возникающих при прохождении клетки через апертуру. Результаты выражаются в цифрах и графически в виде гистограммы распределения эритроцитов по их объёму.

MCV меняется в течение жизни: у новорождённых достигает 118 фл, в первую неделю снижается до 100 фл, к году составляет 71-84 фл, к 18 годам достигает «взрослых» значений – 80-100 фл.

Средний объём эритроцита количественно выражает микроцитоз или макроцитоз эритроцитов, представляя собой более чувствительный параметр, чем визуальная оценка диаметра эритроцита в мазке, так как изменение диаметра эритроцитов на 5 % приводит к изменению их объёма на 10-15 %. Поэтому, значение MCV может быть эффективно использовано для дифференциальной диагностики анемий.

Необходимо заметить, что MCV, а не диаметр, является более объективной характеристикой популяции эритроцитов. Оценка кривых Прайс-Джонса показывает, что диаметр эритроцитов подвержен заметным изменениям под влиянием различных физиологических факторов. Например, к концу дня средний диаметр эритроцитов значительно увеличивается, во время сна уменьшается, достигая наименьшего значения к 8 часам утра. На размер эритроцитов влияют также физические нагрузки. Указанные изменения имеют гуморальную природу и связаны с изменениями физико-химических свойств плазмы крови. Колебания размеров эритроцитов в течение дня могут достигать 8 %.

Но при автоматическом анализе кровь разводится в изотоническом разбавителе, имеющем постоянные физико-химические параметры, поэтому измеренные прибором MCV и уровень анизоцитоза эритроцитов (RDW) являются стабильными показателями. Они не зависят от погрешностей визуальных методов оценки и физиологических воздействий.

Значения MCV, находящиеся в пределах 80-100 фл, характеризуют эритроцит как нормоцит, ниже 80 фл – как микроцит, а выше 100 фл – как макроцит.

На следующем рисунке схематично показаны кривые распределения эритроцитов по объемам:

 

Имеется статистическаязависимость между содержанием эритроцитов и средним объемом эритроцита (MCV):

Существует ряд состояний, при которых диагностическая оценка MCV затруднена. Так, при микросфероцитарной гемолитической анемии микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, в то время как средний объём может быть в пределах нормы. В этом случае остаётся актуальным изучение мазка периферической крови с измерением диаметра эритроцитов и описанием их морфологии. При выраженном анизоцитозе, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV, являясь средним показателем объёма всей популяции клеток, имеет значение в пределах нормы. Поэтому его надо учитывать в комплексе с показателем анизоцитоза (RDW) и эритроцитарной гистограммой.

Средний объём эритроцита может быть ложно завышен при диабетическом кетоацидозе вследствие гиперосмолярности плазмы, при холодовой аутоагглютинации. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови (коагулопатии потребления, механический гемолиз и пр.)

Значение МСV < 80 фл

Микроцитарные анемии

• Железодефицитные анемии
• Сидеробластические анемии
• Талассемии

Анемии, которые могут cопровождаться микроцитозом

• Гемоглобинопатии
• Гемолитические анемии

• Анемии после кровотечений
• Апластические анемии
• Гемоглобинопатии
• Гемолитические анемии

• Миелодиспластическом синдроме
• Регенераторной фазе железодефицитной анемии

• Дефицит витамина В₁₂, фолиевой кислоты

• Болезнях печени
• Гемолитических анемиях
• Миелодиспластическом синдроме

RDW (RedCellDistributionWidth – «ширина распределения эритроцитов») является мерой различия (гетерогенности) популяции эритроцитов по объему и характеризует колебания объёма эритроцитов (анизоцитоз). RDW определяется большинством гематологических анализаторов, как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов:

RDW % = SD / MCV фл _* 100 %,

где SD – стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения, а МСV – средний объем эритроцитов.

Объемы эритроцитов здорового человека подчиняются нормальному распределению с коэффициентом вариации около 12 – 14 %.

Следует отметить, что нет состояний организма, которые сопровождались бы уменьшением этого коэффициента вариации.

Значения показателя RDW для одной и той же пробы крови, определяемые на приборах, производимых разными фирмами, существенно варьируют. Это происходит из-за того, что имеются существенные различия как в алгоритмах обработки самой кривой, так и в конструкции датчиков аппаратуры. Каждая лаборатория на практике должна установить, какие величины RDW являются нормальными и какова чувствительность данного прибора в отношении регистрации изменений этого параметра. Качество аппаратуры необходимо контролировать путем сопоставления получаемых результатов с данными, которые дают на тех же образцах приборы заведомо более высокого класса точности.

Значение МСV > 80 фл, RDW в норме:

• Анемии при хронических заболеваниях
• Талассемия

• Железодефицитные анемии
• Сидеробластические анемии

• Костно-мозговой метаплазии
• Макроцитарных анемиях
• Метастазах новообразований в костный мозг
• Миелодиспластических синдромах

Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20 %, в толстых мазках он меньше, чем в тонких и, наконец, в направлении мазка диаметр эритроцитов больше, чем поперёк.

Автоматизированный подсчёт с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов, позволяет гораздо быстрее и более точно, чем визуальный метод, оценить эту характеристику эритроцитарной популяции.

 

В норме гистограмма эритроцитов имеет в средней части симметричную колоколообразную форму. Типичная гистограмма распределения эритроцитов по объёмам: небольшой пик на правом крыле распределения эритроцитов в области 110 – 150 фл не имеет диагностического значения, а является, как правило, приборным артефактом: